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診療記録（カルテ等）の開示申請ができる方
１．患者様ご本人が成人で判断能力がある場合には、患者様ご本人。
２．患者様ご本人に法定代理人がある場合には、法定代理人。
ただし、満15歳以上の未成年者については疾病の内容によっては、本人のみの請求を認めることができます。
３．診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
４．患者様ご本人から代理権が与えられた親族及びこれに準ずる者。
５．患者様ご本人が成人で判断能力に疑義がある場合には、現実に患者様の世話をしている親族及びこれに準ずる者。
※患者様ご本人が死亡された場合の特例
診療記録（カルテ等）の開示は、原則として患者様ご本人に対して行うものですが、患者様ご本人がご逝去し生前にご
本人が意思表示できなかった場合で、ご遺族からの申請があった場合に該当します。
この場合、患者様ご本人だけではなく、ご遺族との信頼関係の確保の観点から、申請の後、当院診療情報管理委員会に
諮り、 審議した上、診療記録（カルテ等）の開示を行うこととなります。
患者様ご自身の非常に大切な「個人情報」を対象にするということから、厚生労働省の指針においても厳格な規定を設
けており、それに合致した場合に開示許可が出来ることとなります。
以上のように、患者様ご本人のプライバシー保護という原則から、ご家族やご親族であっても患者様ご本人の指名のな
い方、その他、ご友人、勤務先の方、保険会社の方等は診療情報提供の対象になっておらず、法令に定める例外を除
き、 患者様ご本人の意思に反して患者様ご本人以外の方に、当院から「診療情報の提供及び開示」をすることはあり
ません。
患者様ご本人の意思を第一に尊重するということになっておりますので、ご家族、ご親族の方におかれましてもご理解
くださるようお願いいたします。
なお、「親族及びそれに準ずる者」の定義は以下のようになっております。
※「親族」とは、６親等内の血族、配偶者、３親等内の姻族（民法725条）を指し、「それに準ずる者」とは、内縁の
妻など、民法958条の3の特別縁故者を指します。
開示に関する手続きの方法
１．診療記録（カルテ等）の開示を申請する場合は、
『診療記録等（個人情報）の開示申請書』により行ってください。
２．診療記録等（個人情報）の開示の申請は、来院及び郵送により受付ています。
（郵送の場合、事前に電話等でのご連絡が必要となります）
３．申請があった場合、担当医師等の意見聴取及び診療情報管理委員会での審査を経て開示
の是非を決定し、 申請者に日時・場所・方法等についてご連絡いたします。
（開示には申請日より、概ね２週間程度かかります）
開示に要する費用
１．診療録、検査記録、検査成績表等紙媒体のコピー１枚につきサイズを問わず６０円となります。
２．Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ等の画像については電磁記録媒体（ＣＤ又はＤＶＤ）での交付となります。
ＣＤ又はＤＶＤ１枚につき１,５００円となります。追加１枚につき５００円が加算されます。
３．診療経過等の要約書は、５.０００円となります。
４．主治医の説明を希望する場合は、１回３０分につき５.０００円となります。
（３０分を超える毎に５.０００円が加算されます）
５．上記 1 ～ 4 の金額に別途消費税がかかります。
６．郵送を要する場合は別途送料が必要となります。
診療記録（カルテ等）の開示についてのお問い合わせ窓口
医療法人社団 松寿会 丘整形外科病院 診療情報管理室
TEL：042-748-1201 (内線360)
受付曜日・時間 （水曜日・木曜日）９：００～１８：００ （土曜日）９：００～１４：００
※お問い合わせの場合は、「カルテの開示に関すること」等とお申し出ください。
※インターネット、メール等での申請は受け付けておりませんので、ご了承下さい。
開示を拒否することができる場合
１．対象となる診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき。
２．診療記録等の開示が、患者様ご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
３．診療記録等の開示を不適当とする、相当な事由が存するとき。
４．診療記録等の開示を拒否する場合は、その理由を文書によりお示しいたします。